Nguy hiểm của bệnh đường huyết thấp Journal of Diabet

Nguy hiểm của bệnh đường huyết thấp Journal of Diabet

Gửi bàigửi bởi admin » Thứ 7 Tháng 2 09, 2019 6:27 pm

Canadian Journal of Diabetes journal homepage: http://www.canadianjournalofdiabetes.com

2018 Clinical Practice Guidelines Hypoglycemia Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee Jean-François Yale MD, CSPQ, FRCPC, Breay Paty MD, FRCPC, Peter A. Senior MBBS, PhD, FRCP

KEY MESSAGES
• It is important to prevent, recognize and treat hypoglycemic episodes secondary to the use of insulin or insulin secretagogues.
• It is safer and more effective to prevent hypoglycemia than to treat it after it occurs, so people with diabetes who are at high risk for hypoglycemia should be identified and counselled about ways to prevent low blood glucose.
• It is important to counsel individuals who are at risk of hypoglycemia and their support persons about the recognition and treatment of hypoglycemia.
• The goals of treatment for hypoglycemia are to detect and treat a low blood glucose level promptly by using an intervention that provides the fastest rise in blood glucose to a safe level, to eliminate the risk of injury and to relieve symptoms quickly. Once the hypoglycemia has been reversed, the person should have the usual meal or snack that is due at that time of the day to prevent repeated hypoglycemia. If a meal is >1 hour away, a snack (including 15 g carbohydrate and a protein source) should be consumed.
• It is important to avoid overtreatment of hypoglycemia, since this can result in rebound hyperglycemia and weight gain

KEY MESSAGES FOR PEOPLE WITH DIABETES

• Know the signs and symptoms of a low blood glucose level. Some of the more common symptoms of low blood glucose are trembling, sweating, anxiety, confusion, difficulty concentrating or nausea. Not all symptoms will be present and some individuals may have other or no symptoms.
• Carry a source of fast-acting carbohydrate with you at all times, such as glucose tablets, Life Savers™ and/or a juice box (see Table 4).
• Wear diabetes identification (e.g. a MedicAlert® bracelet)
• Talk with your diabetes health-care team about prevention and emergency treatment of a severe low blood glucose associated with confusion, loss of consciousness or seizure.

Introduction Drug-induced hypoglycemia is a major obstacle for individuals trying to achieve glycemic targets. Hypoglycemia can be severe and result in confusion, coma or seizure, requiring the assistance of other individuals. Significant risk of hypoglycemia often necessitates less stringent glycemic goals. Frequency and severity of hypoglycemia negatively impact on quality of life (1) and promote fear of future hypoglycemia (2,3). This fear is associated with reduced self-care and poor glucose control (4–6). The negative social and emotional impact of hypoglycemia may make individuals reluctant to intensify
therapy. As such, it is important to prevent, recognize and treat hypoglycemic episodes secondary to the use of insulin or insulin secretagogues (see Glycemic Management in Adults with Type 1 Diabetes, p. S80; Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes in Adults, p. S88 for further discussion of druginduced hypoglycemia).

Definition and Frequency of Hypoglycemia Hypoglycemia is defined by: 1) the development of autonomic or neuroglycopenic symptoms (Table 1); 2) a low plasma glucose (PG) level (<4.0 mmol/L for people with diabetes treated with insulin or an insulin secretagogue); and 3) symptoms responding to the administration of carbohydrate (7). The severity of hypoglycemia is defined by clinical manifestations (Table 2). Hypoglycemia is most frequent in people with type 1 diabetes, followed by people with type 2 diabetes managed by insulin, and people with type 2 diabetes managed by sulfonylureas.

Severe Hypoglycemia and Hypoglycemia Unawareness The major risk factors for severe hypoglycemia in people with type 1 diabetes include a prior episode of severe hypoglycemia

Table 1 Symptoms of hypoglycemia Neurogenic (autonomic) Neuroglycopenic Trembling Palpitations Sweating Anxiety Hunger Nausea Tingling Difficulty concentrating Confusion, weakness, drowsiness, vision changes Difficulty speaking, headache, dizziness

Table 2 Severity of hypoglycemia Mild: Autonomic symptoms are present. The individual is able to self-treat. Moderate: Autonomic and neuroglycopenic symptoms are present. The individual is able to self-treat. Severe: Individual requires assistance of another person. Unconsciousness may occur. PG is typically <2.8 mmol/L. PG, plasma glucose.

Table 3 Risk factors for severe hypoglycemia in people treated with sulfonylureas or insulin • Prior episode of severe hypoglycemia • Current low A1C (<6.0%) • Hypoglycemia unawareness • Long duration of insulin therapy • Autonomic neuropathy • Chronic kidney disease • Low economic status, food insecurity • Low health literacy • Preschool-aged children unable to detect and/or treat mild hypoglycemia on their own • Adolescence • Pregnancy • Elderly • Cognitive impairment A1C, glycated hemoglobin.


(8–10), current low glycated hemoglobin (A1C) (<6.0%) (9,11–13), hypoglycemia unawareness (14), long duration of diabetes (12,15), autonomic neuropathy (16), adolescence (17) and preschool-aged children unable to detect and/or treat mild hypoglycemia on their own. Risk factors for hypoglycemia in people with type 2 diabetes include advancing age (18), severe cognitive impairment (19), poor health literacy (20), food insecurity (21), increased A1C (18,22), hypoglycemia unawareness (23), duration of insulin therapy, renal impairment and neuropathy (22). Individuals at high risk for severe hypoglycemia should be informed of their risk and counselled, along with their significant others, on preventing and treating hypoglycemia (including use of glucagon), preventing driving and industrial accidents through self-monitoring of blood glucose (SMBG), and taking appropriate precautions prior to the activity, and documenting blood glucose (BG) readings taken during sleeping hours. Individuals may need to have their insulin regimen adjusted appropriately to lower their risk. Risk factors for severe hypoglycemia are listed in Table 3. Frequent hypoglycemia can decrease normal responses to hypoglycemia (12) and lead to defective glucose counter-regulation and hypoglycemia unawareness. Hypoglycemia unawareness occurs when the threshold for the development of autonomic warning symptoms is close to, or lower than, the threshold for the neuroglycopenic symptoms, such that the first sign of hypoglycemia is confusion or loss of consciousness. Severe hypoglycemia is often the primary barrier to achieving glycemic targets in people with type 1 diabetes (24) and occurs frequently during sleep or in the presence of hypoglycemia unawareness (11,25). The sympathoadrenal response to hypoglycemia is reduced during sleep, and following exercise or alcohol consumption (26,27). Asymptomatic nocturnal hypoglycemia is common and often lasts greater than 4 hours (11,28–31). Severe hypoglycemia, resulting in seizures, is more likely to occur at night than during the day (12). Both hypoglycemia unawareness and defective glucose counterregulation are potentially reversible. Strict avoidance of hypoglycemia for a period of 2 days to 3 months has been associated with improvement in the recognition of severe hypoglycemia, the counterregulatory hormone responses or both (32–39). To reduce the risk of asymptomatic nocturnal hypoglycemia, individuals using intensive insulin therapy should periodically monitor overnight BG levels at a time that corresponds with the peak action time of their overnight insulin. Structured educational and psycho-behavioural programs (e.g. BG awareness training) may help improve detection of hypoglycemia and reduce the frequency of severe hypoglycemia (40–43). People with diabetes who continue to have frequent and severe hypoglycemia and/or impaired awareness of hypoglycemia, despite educational interventions, may benefit from continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy or continuous glucose monitoring (CGM) or both (i.e. a sensor augmented pump), to reduce the risk of severe hypoglycemia (44–47). Islet cell transplantation, which has been shown to reduce hypoglycemia (48) and restore glucose counter-regulation (49), should be considered for people with type 1 diabetes who experience recurrent severe hypoglycemia (50) (see Diabetes and Transplantation chapter, p. S145). Similarly, pancreas transplantation has been shown to reduce hypoglycemia and restore glucose counter-regulation (43,51–53). Complications of Severe Hypoglycemia Short-term risks of hypoglycemia include the dangerous situations that can arise while an individual is hypoglycemic, whether at home or at work (e.g. driving, operating machinery). In addition, prolonged coma is sometimes associated with transient neurological symptoms, such as paresis, convulsions and encephalopathy. The potential long-term complications of severe hypoglycemia are mild intellectual impairment and permanent neurologic sequelae, such as hemiparesis and pontine dysfunction. The latter are rare and have been reported only in case studies. Recurrent hypoglycemia may impair the individual’s ability to sense subsequent hypoglycemia (54,55). There is a clear association between severe hypoglycemia and cognitive disorders, but the nature of this relationship remains unclear. The person with cognitive disorders is at high risk of future severe hypoglycemic episodes, possibly because of medication errors (19,56,57) (see Diabetes in Older People chapter, p. S283). Prospective studies have not found an association between intensive insulin therapy and cognitive function (58–60), or between severe hypoglycemia and future cognitive function (56,57). Lowered cognitive performance appears to be more associated with the presence of microvascular complications or poor metabolic control than with the occurrence of severe hypoglycemic episodes (57,61). In people with type 2 diabetes and established, or very high risk for, cardiovascular disease (CVD), there is a clear association between an increased mortality and severe hypoglycemia (62,63) and symptomatic hypoglycemia (64). The mechanism for this increase is not certain. Acute hypoglycemia is proinflammatory, increases platelet activation and decreases fibrinolysis, leading to a prothrombotic state (65,66). Hypoglycemia is associated with increased heart rate, systolic blood pressure (BP), myocardial contractility, stroke volume and cardiac output, and can induce ST- and T-wave changes with a lengthening of the QT interval (slower repolarization), which may increase the risk of arrhythmias (67–71). However, severe hypoglycemia may also be a marker of vulnerability, without any direct causal contribution to the increased mortality (72). Treatment of Hypoglycemia The goals of treatment for hypoglycemia are to detect and treat a low BG level promptly by using an intervention that provides the fastest rise in BG to a safe level, to eliminate the risk of injury and to relieve symptoms quickly. It is also important to avoid overtreatment since this can result in rebound hyperglycemia and weight gain. Evidence suggests that 15 g glucose (monosaccharide) is required to produce an increase in BG of approximately 2.1 mmol/L within 20 minutes, with adequate symptom relief for most people (Table 4) (73–77). This has not been well studied in individuals with gastroparesis. A 20 g oral glucose dose will produce a BG increment of approximately 3.6 mmol/L at 45 minutes (74,75). Other choices, such as milk and orange juice, are slower to increase BG levels and provide symptom relief (74,75). Glucose gel is quite slow (<1.0 mmol/L increase at 20 minutes) and must be swallowed to have a significant effect (73–78). People taking an alpha glucosidase

Table 4 Examples of 15 g of carbohydrate for the treatment of mild-to-moderate hypoglycemia • 15 g of glucose in the form of glucose tablets • 15 mL (3 teaspoons) or 3 packets of table sugar dissolved in water • 5 cubes of sugar • 150 mL of juice or regular soft drink • 6 Life Savers™ (1 = 2.5 g of carbohydrate) • 15 mL (1 tablespoon) of honey
inhibitor (acarbose) must use glucose (dextrose) tablets (79) or, if unavailable, milk or honey to treat hypoglycemia. Glucagon 1 mg given subcutaneously or intramuscularly produces a significant increase in BG (from 3.0 to 12.0 mmol/L) within 60 minutes (80). The effectiveness of glucagon is reduced in individuals who have consumed more than 2 standard alcoholic drinks in the previous few hours, after prolonged fasting, or in those who have advanced hepatic disease (81,82).

RECOMMENDATIONS
1.All people with diabetes currently using or starting therapy with insulin or insulin secretagogues and their support persons should be counselled about the risk, prevention, recognition and treatment of hypoglycemia. Risk factors for severe hypoglycemia should be identified and addressed [Grade D, Consensus].
2. The DHC team should review the person with diabetes’ experience with hypoglycemia at each visit, including an estimate of cause, frequency, symptoms, recognition, severity and treatment, as well as the risk of driving with hypoglycemia [Grade D, Consensus].
3. In people with diabetes at increased risk of hypoglycemia, the following strategies may be used to reduce the risk of hypoglycemia:
a. Avoidance of pharmacotherapies associated with increased risk of recurrent or severe hypoglycemia (see Glycemic Management in Adults with Type 1 Diabetes, p. S80; Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes in Adults, p. S88, for further discussion of drug-induced hypoglycemia) [Grade D, Consensus] b. A standardized education program targeting rigorous avoidance of hypoglycemia while maintaining overall glycemic control [Grade B, Level 2 (83)] c. Increased frequency of SMBG, including periodic assessment during sleeping hours [Grade D, Consensus]
d. Less stringent glycemic targets with avoidance of hypoglycemia for up to 3 months [Grade D, Level 4 (37,38)]
e. A psycho-behavioural intervention program (blood glucose awareness training) [Grade C, Level 3 (40)] f. Structured diabetes education and frequent follow up [Grade C, Level 3 (42) for type 1 diabetes; Grade D, Consensus for type 2].
4. In people with diabetes with recurrent or severe hypoglycemia, or impaired awareness of hypoglycemia, the following strategies may be considered to reduce or eliminate the risk of severe hypoglycemia and to attempt to regain hypoglycemia awareness: a. Less stringent glycemic targets with avoidance of hypoglycemia for up to 3 months [Grade D, Level 4 (37,38)] b. CSII or CGM or sensor augmented pump with education and follow up for type 1 diabetes [Grade B, Level 2 (42,44,46,47)] c. Islet transplantation for type 1 diabetes [Grade C, Level 3 (48)] d. Pancreas transplantation for type 1 diabetes [Grade D, Level 4 (50–53)].
5. Mild-to-moderate hypoglycemia should be treated by the oral ingestion of 15 g carbohydrate, preferably as glucose or sucrose tablets or solution. These are preferable to orange juice and glucose gels [Grade B, Level 2 (73)]. People with diabetes should retest BG in 15 minutes and re-treat with another 15 g carbohydrate if the BG level remains <4.0 mmol/L [Grade D, Consensus]. Note: This does not apply to children. See Type 1 Diabetes in Children and Adolescents, p. S234; and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents, p. S247, for treatment options in children.

6,Severe hypoglycemia in a conscious person with diabetes should be treated by oral ingestion of 20 g carbohydrate, preferably as glucose tablets or equivalent. BG should be retested in 15 minutes and then re-treated with another 15 g glucose if the BG level remains <4.0 mmol/L [Grade D, Consensus].
7. Severe hypoglycemia in an unconscious person with diabetes: a. With no intravenous access: 1 mg glucagon should be given subcutaneously or intramuscularly. Caregivers or support persons should call for emergency services and the episode should be discussed with the DHC team as soon as possible [Grade D, Consensus] b. With intravenous access: 10–25 g (20–50 mL of D50W) of glucose should be given intravenously over 1–3 minutes [Grade D, Consensus]. 8. Once the hypoglycemia has been reversed, the person should have the usual meal or snack that is due at that time of the day to prevent repeated hypoglycemia. If a meal is >1 hour away, a snack (including 15 g carbohydrate and a protein source) should be consumed [Grade D, Consensus].
9. For people with diabetes at risk of severe hypoglycemia, support persons should be taught how to administer glucagon [Grade D, Consensus]. Abbreviations: A1C, glycated hemoglobin; BG, blood glucose; CVD, cardiovascular disease; CGM, continuous glucose monitoring; CSII, continuous subcutaneous insulin infusion; DHC, diabetes health-care team; SMBG, self-monitoring of blood glucose.

Other Relevant Guidelines Targets for Glycemic Control, p. S42 Monitoring Glycemic Control, p. S47 Glycemic Management in Adults With Type 1 Diabetes, p. S80 Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes in Adults, p. S88 Diabetes and Driving, p. S150 Type 1 Diabetes in Children and Adolescents, p. S234 Type 2 Diabetes in Children and Adolescents, p. S247 Diabetes and Pregnancy, p. S255 Diabetes in Older People, p. S283

Author Disclosures Dr. Yale reports grants and personal fees from Eli Lilly Canada, Sanofi, Merck, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Janssen, and Medtronic; personal fees from Novo Nordisk, Takeda, Abbott, and Bayer; and grants from Mylan. Dr. Paty reports personal fees from Novo Nordisk, Merck, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Janssen, Abbott, and Sanofi. Dr. Senior reports personal fees from Abbott, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Janssen, Merck, mdBriefCase, and Master Clinician Alliance; grants and personal fees from Novo Nordisk, Sanofi, and AstraZeneca; grants from Prometic and Viacyte, outside the submitted work; and Medical Director of the Clinical Islet Transplant Program at the University of Alberta Hospital, Edmonton, AB.

Literature Review Flow Diagram for Chapter 14: Hypoglycemia Citations identified through N = 6233 Additional citations identified N = 29 Citations after duplicates removed Full-text screening Citations excluded* Full-text reviewed Citations excluded* Studies requiring N = 13 Title & abstract screening Citations excluded* Citations identified through database searches N=6,233 Additional citations identified through other sources N=29 Citations after duplicates removed N=4,785 Full-text screening for eligibility N=221 Citations excluded* N=152 Full-text reviewed by chapter authors N=69 Citations excluded* N=56 Studies requiring new or revised recommendations N=13 Title & abstract screening N=1,705 Citations excluded* N=1,484 *Excluded based on: population, intervention/exposure, comparator/ control or study design.

-------------------



Tạp chí Bệnh tiểu đường Canada trang chủ: http://www.canadianjournalofdzheim.com

Hướng dẫn thực hành lâm sàng 2018 Hạ đường huyết Bệnh tiểu đường Canada Ủy ban hướng dẫn thực hành lâm sàng Jean-François Yale MD, CSPQ, FRCPC, Breay Paty MD, FRCPC, Peter A. Senior MBBS, Tiến sĩ, FRCP


THÔNG ĐIỆP CHÍNH

• Điều quan trọng là phải ngăn ngừa, nhận biết và điều trị các đợt hạ đường huyết thứ phát sau khi sử dụng insulin hoặc các bài tiết insulin.
• Ngăn ngừa hạ đường huyết sẽ an toàn và hiệu quả hơn so với điều trị sau khi xảy ra, vì vậy những người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ hạ đường huyết cao nên được xác định và tư vấn về các cách ngăn ngừa hạ đường huyết.
• Điều quan trọng là phải tư vấn cho những người có nguy cơ bị hạ đường huyết và những người hỗ trợ của họ về việc nhận biết và điều trị hạ đường huyết.
• Mục tiêu của điều trị hạ đường huyết là phát hiện và điều trị kịp thời mức đường huyết thấp bằng cách sử dụng biện pháp can thiệp giúp tăng đường huyết nhanh nhất đến mức an toàn, loại bỏ nguy cơ chấn thương và giảm triệu chứng nhanh chóng. Một khi hạ đường huyết đã được đảo ngược, người bệnh nên có bữa ăn hoặc bữa ăn nhẹ thông thường là vào thời điểm đó trong ngày để ngăn ngừa hạ đường huyết lặp đi lặp lại. Nếu một bữa ăn cách xa> 1 giờ, một bữa ăn nhẹ (bao gồm 15 g carbohydrate và nguồn protein) nên được tiêu thụ.
• Điều quan trọng là tránh điều trị hạ đường huyết quá mức, vì điều này có thể dẫn đến tăng đường huyết và tăng cân

THÔNG ĐIỆP CHÍNH CHO NHÂN DÂN VỚI BỆNH

 • Biết các dấu hiệu và triệu chứng của mức đường huyết thấp. Một số triệu chứng phổ biến hơn của đường huyết thấp là run rẩy, đổ mồ hôi, lo lắng, nhầm lẫn, khó tập trung hoặc buồn nôn. Không phải tất cả các triệu chứng sẽ có mặt và một số cá nhân có thể có các triệu chứng khác hoặc không có.
• Luôn mang theo một nguồn carbohydrate tác dụng nhanh, chẳng hạn như viên glucose, Life Savers ™ và / hoặc hộp nước trái cây (xem Bảng 4).
 • Đeo nhận dạng bệnh tiểu đường (ví dụ: vòng đeo tay MedicAlert®)
• Nói chuyện với nhóm chăm sóc sức khỏe bệnh tiểu đường của bạn về cách phòng ngừa và điều trị khẩn cấp đường huyết thấp nghiêm trọng liên quan đến nhầm lẫn, mất ý thức hoặc co giật.

Giới thiệu Hạ đường huyết do thuốc là một trở ngại lớn cho các cá nhân cố gắng đạt được các mục tiêu đường huyết. Hạ đường huyết có thể nghiêm trọng và dẫn đến nhầm lẫn, hôn mê hoặc co giật, cần có sự trợ giúp của các cá nhân khác. Nguy cơ hạ đường huyết đáng kể thường đòi hỏi các mục tiêu đường huyết ít nghiêm ngặt hơn. Tần suất và mức độ nghiêm trọng của hạ đường huyết ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống (1) và thúc đẩy nỗi sợ hạ đường huyết trong tương lai (2,3). Nỗi sợ hãi này có liên quan đến việc giảm sự tự chăm sóc và kiểm soát glucose kém (4 Xe6). Tác động tiêu cực về mặt xã hội và cảm xúc của hạ đường huyết có thể khiến các cá nhân không muốn tăng cường trị liệu. Vì vậy, điều quan trọng là phải ngăn ngừa, nhận biết và điều trị các đợt hạ đường huyết thứ phát sau khi sử dụng insulin hoặc các bí mật về insulin (xem Quản lý đường huyết ở người lớn mắc bệnh tiểu đường Loại 1, trang S80; Quản lý bệnh tiểu đường loại 2 ở người lớn S88 để thảo luận thêm về hạ đường huyết do thuốc).

Định nghĩa và tần suất hạ đường huyết Hạ đường huyết được xác định bởi:

1) sự phát triển của các triệu chứng tự trị hoặc thần kinh thực vật (Bảng 1);

2) mức glucose huyết tương thấp (PG) (<4.0 mmol / L đối với những người mắc bệnh tiểu đường được điều trị bằng insulin hoặc một loại thuốc tiết insulin); và

3) các triệu chứng đáp ứng với việc sử dụng carbohydrate (7). Mức độ nghiêm trọng của hạ đường huyết được xác định bởi các biểu hiện lâm sàng (Bảng 2). Hạ đường huyết thường gặp nhất ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 1, tiếp theo là những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 được quản lý bởi insulin và những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 được quản lý bởi sulfonylureas.

Hạ đường huyết nặng và hạ đường huyết
Không nhận thức Các yếu tố nguy cơ chính gây hạ đường huyết nặng ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 bao gồm giai đoạn trước của hạ đường huyết nặng

Bảng 1 Các triệu chứng hạ đường huyết Neurogen (tự trị) Thần kinh run rẩy Đánh trống ngực Đổ mồ hôi lo âu Buồn nôn Buồn nôn Khó tập trung Nhầm lẫn, yếu đuối, buồn ngủ, thay đổi thị lực Khó nói, nhức đầu, chóng mặt

Bảng 2 Mức độ nghiêm trọng của hạ đường huyết Nhẹ: Có các triệu chứng tự trị. Các cá nhân có thể tự điều trị. Trung bình: Có triệu chứng tự trị và thần kinh thực vật. Các cá nhân có thể tự điều trị. Nặng: Cá nhân cần có sự giúp đỡ của người khác. Vô thức có thể xảy ra. PG thường <2,8 mmol / L. PG, glucose huyết tương.

Bảng 3 Các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết nặng ở những người được điều trị bằng sulfonylurea hoặc insulin • Giai đoạn trước của hạ đường huyết nặng • A1C thấp hiện tại (<6.0%) • Hạ đường huyết không nhận biết • Thời gian điều trị insulin dài • Bệnh thần kinh tự trị • Bệnh thận mãn tính mất an toàn thực phẩm • Hiểu biết về sức khỏe thấp • Trẻ em ở độ tuổi mẫu giáo không thể tự mình phát hiện và / hoặc điều trị hạ đường huyết nhẹ • Tuổi vị thành niên • Mang thai • Người cao tuổi • Suy giảm nhận thức A1C, bệnh huyết sắc tố glycated.

(8 Tiết10), huyết sắc tố glycated thấp hiện tại (A1C) (<6.0%) (9,11 1313), hạ đường huyết không nhận biết (14), tiểu đường kéo dài (12,15), bệnh thần kinh tự trị (16), thiếu niên (16) 17) và trẻ em trong độ tuổi mẫu giáo không thể tự mình phát hiện và / hoặc điều trị hạ đường huyết nhẹ. Các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 bao gồm tuổi tiến bộ (18), suy giảm nhận thức nghiêm trọng (19), hiểu biết về sức khỏe kém (20), mất an toàn thực phẩm (21), tăng A1C (18,22), hạ đường huyết không nhận thức (23) , thời gian điều trị bằng insulin, suy thận và bệnh lý thần kinh (22). Những người có nguy cơ cao bị hạ đường huyết nặng nên được thông báo về nguy cơ của họ và được tư vấn, cùng với những người quan trọng khác của họ, về việc ngăn ngừa và điều trị hạ đường huyết (bao gồm sử dụng glucagon), ngăn ngừa tai nạn lái xe và công nghiệp thông qua việc tự theo dõi đường huyết (SMBG), và thực hiện các biện pháp phòng ngừa thích hợp trước khi hoạt động, và ghi lại các chỉ số đường huyết (BG) được thực hiện trong giờ ngủ. Cá nhân có thể cần phải điều chỉnh chế độ insulin thích hợp để giảm nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết nặng được liệt kê trong Bảng 3. Hạ đường huyết thường xuyên có thể làm giảm các phản ứng bình thường đối với hạ đường huyết (12) và dẫn đến điều hòa phản ứng glucose bị khiếm khuyết và hạ đường huyết không nhận thức được. Hạ đường huyết không nhận thức xảy ra khi ngưỡng phát triển các triệu chứng cảnh báo tự trị gần hoặc thấp hơn ngưỡng của các triệu chứng rối loạn thần kinh, do đó dấu hiệu đầu tiên của hạ đường huyết là nhầm lẫn hoặc mất ý thức. Hạ đường huyết nặng thường là rào cản chính để đạt được các mục tiêu đường huyết ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 (24) và xảy ra thường xuyên trong khi ngủ hoặc khi có sự hạ đường huyết không nhận thức được (11,25). Phản ứng giao cảm với hạ đường huyết bị giảm trong khi ngủ và sau khi tập thể dục hoặc uống rượu (26,27).
Hạ đường huyết không triệu chứng không triệu chứng là phổ biến và thường kéo dài hơn 4 giờ (11,28 Tiếng31). Hạ đường huyết nặng, dẫn đến co giật, có nhiều khả năng xảy ra vào ban đêm hơn vào ban ngày (12). Cả hạ đường huyết không nhận thức và phản ứng glucose bị khiếm khuyết đều có khả năng hồi phục. Tránh nghiêm ngặt hạ đường huyết trong khoảng thời gian từ 2 ngày đến 3 tháng có liên quan đến việc cải thiện việc nhận biết hạ đường huyết nặng, đáp ứng hoóc môn đối kháng hoặc cả hai (32 thép39).

Để giảm nguy cơ hạ đường huyết không triệu chứng không triệu chứng, những người sử dụng liệu pháp insulin chuyên sâu nên định kỳ theo dõi nồng độ BG qua đêm tại thời điểm tương ứng với thời gian tác dụng cao nhất của insulin qua đêm. Các chương trình giáo dục và hành vi tâm lý có cấu trúc (ví dụ: đào tạo nhận thức BG) có thể giúp cải thiện việc phát hiện hạ đường huyết và giảm tần suất hạ đường huyết nặng (40 Lời43).

Những người mắc bệnh tiểu đường tiếp tục bị hạ đường huyết thường xuyên và nghiêm trọng và / hoặc suy giảm nhận thức về hạ đường huyết, mặc dù đã được can thiệp về giáo dục, có thể được hưởng lợi từ liệu pháp tiêm truyền insulin dưới da liên tục hoặc theo dõi glucose liên tục (CGM) hoặc cả hai (tức là bơm tăng cảm biến) , để giảm nguy cơ hạ đường huyết nặng (44 cạn47). Ghép tế bào đảo, đã được chứng minh là làm giảm hạ đường huyết (48) và khôi phục điều hòa phản ứng glucose (49), nên được xem xét cho những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 bị hạ đường huyết nặng tái phát (50) (xem Chương Tiểu đường và Ghép, p. S145).

Tương tự như vậy, ghép tuyến tụy đã được chứng minh là làm giảm hạ đường huyết và khôi phục điều hòa glucose (43,51 Hóa53). Biến chứng hạ đường huyết nặng Rủi ro ngắn hạn của hạ đường huyết bao gồm các tình huống nguy hiểm có thể xảy ra trong khi một cá nhân bị hạ đường huyết, dù ở nhà hay tại nơi làm việc (ví dụ: lái xe, vận hành máy móc). Ngoài ra, hôn mê kéo dài đôi khi có liên quan đến các triệu chứng thần kinh thoáng qua, chẳng hạn như liệt, co giật và bệnh não. Các biến chứng tiềm ẩn lâu dài của hạ đường huyết nặng là suy giảm trí tuệ nhẹ và di chứng thần kinh vĩnh viễn, chẳng hạn như liệt nửa người và rối loạn chức năng pontine. Loại thứ hai rất hiếm và chỉ được báo cáo trong các nghiên cứu trường hợp. Hạ đường huyết tái phát có thể làm giảm khả năng cá nhân của người cảm nhận về việc hạ đường huyết sau đó (54,55). Có một mối liên quan rõ ràng giữa hạ đường huyết nặng và rối loạn nhận thức, nhưng bản chất của mối quan hệ này vẫn chưa rõ ràng. Người bị rối loạn nhận thức có nguy cơ cao bị hạ đường huyết nặng trong tương lai, có thể do lỗi thuốc (19,56,57) (xem Chương Tiểu đường ở người già, trang S283). Các nghiên cứu tiền cứu đã không tìm thấy mối liên quan giữa liệu pháp insulin chuyên sâu và chức năng nhận thức (58 cạn60), hoặc giữa hạ đường huyết nặng và chức năng nhận thức trong tương lai (56,57). Hiệu suất nhận thức giảm dường như có liên quan nhiều hơn với sự hiện diện của các biến chứng vi mạch hoặc kiểm soát trao đổi chất kém hơn so với sự xuất hiện của các đợt hạ đường huyết nghiêm trọng (57,61). Ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 và có nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD) rất cao, có mối liên quan rõ ràng giữa tăng tỷ lệ tử vong và hạ đường huyết nặng (62,63) và hạ đường huyết có triệu chứng (64). Cơ chế cho sự gia tăng này là không chắc chắn. Hạ đường huyết cấp tính là tiền viêm, tăng kích hoạt tiểu cầu và giảm tiêu sợi huyết, dẫn đến tình trạng prothrombotic (65,66). Hạ đường huyết có liên quan đến tăng nhịp tim, huyết áp tâm thu (HA), co bóp cơ tim, thể tích đột quỵ và cung lượng tim, và có thể gây ra thay đổi sóng ST và T với sự kéo dài của khoảng QT (tái cực chậm), có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim (67 mộc71). Tuy nhiên, hạ đường huyết nghiêm trọng cũng có thể là dấu hiệu của sự tổn thương, mà không có bất kỳ đóng góp nguyên nhân trực tiếp nào làm tăng tỷ lệ tử vong (72). Điều trị hạ đường huyết Mục tiêu của điều trị hạ đường huyết là phát hiện và điều trị kịp thời mức BG thấp bằng cách sử dụng biện pháp can thiệp giúp tăng BG nhanh nhất đến mức an toàn, loại bỏ nguy cơ chấn thương và giảm triệu chứng nhanh chóng. Nó cũng quan trọng để tránh điều trị quá mức vì điều này có thể dẫn đến tăng đường huyết và tăng cân.

Bằng chứng cho thấy rằng cần có 15 g glucose (monosacarit) để tạo ra sự gia tăng BG khoảng 2,1 mmol / L trong vòng 20 phút, với sự giảm bớt triệu chứng đầy đủ cho hầu hết mọi người (Bảng 4) (73 điều77). Điều này đã không được nghiên cứu tốt ở những người bị bệnh dạ dày. Một liều glucose đường uống 20 g sẽ tạo ra sự gia tăng BG khoảng 3,6 mmol / L sau 45 phút (74,75). Các lựa chọn khác, chẳng hạn như sữa và nước cam, chậm hơn để tăng mức độ BG và cung cấp giảm triệu chứng (74,75). Glucose gel khá chậm (tăng <1,0 mmol / L sau 20 phút) và phải nuốt để có tác dụng đáng kể (73 Phản78). Những người dùng alpha glucosidase

Bảng 4 Ví dụ về 15 g carbohydrate để điều trị hạ đường huyết từ nhẹ đến trung bình • 15 g glucose ở dạng viên glucose • 15 mL (3 muỗng cà phê) hoặc 3 gói đường hòa tan trong nước • 5 khối đường • 150 ml nước trái cây hoặc nước ngọt thông thường • 6 Life Savers ™ (1 = 2,5 g carbohydrate) • 15 mL (1 muỗng canh) mật ong
Chất ức chế (acarbose) phải sử dụng viên glucose (dextrose) (79) hoặc, nếu không có sẵn, sữa hoặc mật ong để điều trị hạ đường huyết. Glucagon 1 mg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp tạo ra sự gia tăng đáng kể về BG (từ 3.0 đến 12.0 mmol / L) trong vòng 60 phút (80). Hiệu quả của glucagon giảm ở những người đã uống hơn 2 ly rượu tiêu chuẩn trong vài giờ trước đó, sau khi nhịn ăn kéo dài hoặc ở những người mắc bệnh gan tiến triển (81,82).

KIẾN NGHỊ

1,Tất cả những người mắc bệnh tiểu đường hiện đang sử dụng hoặc bắt đầu điều trị bằng thuốc tiết insulin hoặc insulin và những người hỗ trợ của họ nên được tư vấn về nguy cơ, phòng ngừa, nhận biết và điều trị hạ đường huyết. Các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết nặng cần được xác định và giải quyết [Độ D, Đồng thuận].

2. Nhóm DHC nên xem xét lại người bị bệnh tiểu đường bị hạ đường huyết mỗi lần khám, bao gồm ước tính nguyên nhân, tần suất, triệu chứng, nhận biết, mức độ nghiêm trọng và điều trị, cũng như nguy cơ lái xe bị hạ đường huyết [Độ D, Đồng thuận] .

3. Ở những người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ hạ đường huyết, các chiến lược sau đây có thể được sử dụng để giảm nguy cơ hạ đường huyết:

a. Tránh sử dụng dược lý liên quan đến tăng nguy cơ hạ đường huyết tái phát hoặc nghiêm trọng (xem Quản lý đường huyết ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 1, trang S80; Quản lý đường huyết dược lý của bệnh tiểu đường loại 2 ở người lớn, trang S88, để thảo luận thêm về thuốc hạ đường huyết) [Lớp D, Đồng thuận]

b. Một chương trình giáo dục tiêu chuẩn nhắm mục tiêu tránh nghiêm ngặt hạ đường huyết trong khi duy trì kiểm soát đường huyết tổng thể [Cấp B, Cấp 2 (83)]

c. Tần suất SMBG tăng lên, bao gồm đánh giá định kỳ trong giờ ngủ [Cấp D, Đồng thuận]

d. Các mục tiêu đường huyết ít nghiêm ngặt hơn với việc tránh hạ đường huyết trong tối đa 3 tháng [Cấp D, Cấp 4 (37,38)]

e. Một chương trình can thiệp hành vi tâm lý (đào tạo nhận thức về đường huyết) [Lớp C, Cấp độ 3 (40)]

f. Giáo dục bệnh tiểu đường có cấu trúc và theo dõi thường xuyên [Cấp C, Cấp 3 (42) cho bệnh tiểu đường loại 1; Hạng D, Đồng thuận cho loại 2].

4. Ở những người mắc bệnh tiểu đường bị hạ đường huyết tái phát hoặc nặng, hoặc nhận thức kém về hạ đường huyết, các chiến lược sau đây có thể được xem xét để giảm hoặc loại bỏ nguy cơ hạ đường huyết nặng và cố gắng lấy lại nhận thức hạ đường huyết:
a. Các mục tiêu đường huyết ít nghiêm ngặt hơn với việc tránh hạ đường huyết trong tối đa 3 tháng [Cấp D, Cấp 4 (37,38)]
b. CSII hoặc CGM hoặc bơm tăng cảm biến có giáo dục và theo dõi bệnh tiểu đường loại 1 [Cấp B, Cấp 2 (42,44,46,47)]
c. Cấy đảo cho bệnh tiểu đường loại 1 [Độ C, Cấp 3 (48)]
d. Ghép tuyến tụy cho bệnh tiểu đường loại 1 [Cấp D, Cấp 4 (50 Hàng53)].

5. Hạ đường huyết nhẹ đến trung bình nên được điều trị bằng cách uống 15 g carbohydrate, tốt nhất là dạng viên hoặc dung dịch glucose hoặc sucrose. Chúng thích hợp hơn với nước cam và gel glucose [Cấp B, Cấp 2 (73)]. Những người mắc bệnh tiểu đường nên kiểm tra lại BG sau 15 phút và điều trị lại bằng 15 g carbohydrate khác nếu mức BG vẫn <4.0 mmol / L [Độ D, Đồng thuận]. Lưu ý: Điều này không áp dụng cho trẻ em. Xem Bệnh tiểu đường loại 1 ở trẻ em và thanh thiếu niên, p. S234; và Tiểu đường Loại 2 ở Trẻ em và Thanh thiếu niên, p. S247, cho các lựa chọn điều trị ở trẻ em.

6.Hạ đường huyết nặng ở người có ý thức mắc bệnh tiểu đường nên được điều trị bằng cách uống 20 g carbohydrate, tốt nhất là viên glucose hoặc tương đương. BG nên được kiểm tra lại sau 15 phút và sau đó được xử lý lại bằng 15 g glucose khác nếu mức BG vẫn <4.0 mmol / L [Độ D, Đồng thuận].

7. Hạ đường huyết nặng ở người bất tỉnh mắc bệnh tiểu đường:

a. Không có quyền truy cập vào tĩnh mạch: 1 mg glucagon nên được tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. Người chăm sóc hoặc người hỗ trợ nên gọi cho các dịch vụ khẩn cấp và tập phim nên được thảo luận với nhóm DHC càng sớm càng tốt [Lớp D, Đồng thuận]

b. Với quyền truy cập vào tĩnh mạch: 10 nên25 g (20 phút50 ml D50W) glucose nên được tiêm tĩnh mạch trong hơn 1 phút 3 [Cấp D, Đồng thuận].

8. Một khi hạ đường huyết đã được đảo ngược, người bệnh nên có bữa ăn hoặc bữa ăn nhẹ thông thường là vào thời điểm đó trong ngày để ngăn ngừa hạ đường huyết lặp đi lặp lại. Nếu một bữa ăn cách xa> 1 giờ, một bữa ăn nhẹ (bao gồm 15 g carbohydrate và nguồn protein) nên được tiêu thụ [Hạng D, Đồng thuận].

9. Đối với những người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ bị hạ đường huyết nặng, những người hỗ trợ nên được dạy cách sử dụng glucagon [Độ D, Đồng thuận]. Chữ viết tắt: A1C, hemoglobin glycated; BG, đường huyết; CVD, bệnh tim mạch; CGM, theo dõi glucose liên tục; CSII, truyền insulin dưới da liên tục; DHC, nhóm chăm sóc sức khỏe bệnh tiểu đường; SMBG, tự theo dõi đường huyết.


Các hướng dẫn có liên quan khác Các mục tiêu để kiểm soát đường huyết, tr. S42 Giám sát kiểm soát đường huyết, p. S47 Quản lý đường huyết ở người lớn mắc bệnh tiểu đường Loại 1, p. S80 Quản lý đường huyết dược lý của bệnh tiểu đường loại 2 ở người lớn, p. Bệnh tiểu đường và lái xe S88, p. Bệnh tiểu đường loại 1 S150 ở trẻ em và thanh thiếu niên, p. Bệnh tiểu đường loại 2 S234 ở trẻ em và thanh thiếu niên, p. S247 Bệnh tiểu đường và Mang thai, p. Bệnh tiểu đường S255 ở người già, tr. S283

Tác giả tiết lộ Tiến sĩ Yale báo cáo các khoản tài trợ và lệ phí cá nhân từ Eli Lilly Canada, Sanofi, Merck, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Janssen, và Medtronic; phí cá nhân từ Novo Nordisk, Takeda, Abbott và Bayer; và tài trợ từ Mylan. Tiến sĩ Paty báo cáo phí cá nhân từ Novo Nordisk, Merck, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Janssen, Abbott và Sanofi. Bác sĩ cao cấp báo cáo chi phí cá nhân từ Abbott, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Janssen, Merck, mdBriefCase và Master Clinic Clinic Alliance; tài trợ và lệ phí cá nhân từ Novo Nordisk, Sanofi và AstraZeneca; tài trợ từ Prometic và Viacyte, ngoài công việc đã nộp; và Giám đốc Y khoa của Chương trình Cấy ghép lâm sàng tại Bệnh viện Đại học Alberta, Edmonton, AB.

Sơ đồ dòng đánh giá tài liệu cho Chương 14: Trích dẫn hạ đường huyết được xác định thông qua N = 6233 Trích dẫn bổ sung được xác định N = 29 Trích dẫn sau khi sao chép loại bỏ sàng lọc toàn văn Trích dẫn * Loại trừ trích dẫn toàn văn * Các nghiên cứu yêu cầu N = 13 * Trích dẫn được xác định thông qua tìm kiếm cơ sở dữ liệu N = 6,233 Trích dẫn bổ sung được xác định qua các nguồn khác N = 29 Trích dẫn sau khi sao chép đã xóa N = 4,785 Kiểm tra toàn văn để đủ điều kiện N = 221 Trích dẫn bị loại trừ * N = 152 Toàn văn được xem xét bởi các tác giả chương N = 69 Trích dẫn bị loại trừ * N = 56 Các nghiên cứu yêu cầu đề xuất mới hoặc sửa đổi N = 13 Sàng lọc tiêu đề & trừu tượng N = 1.705 Trích dẫn bị loại trừ * N = 1.484 * Loại trừ dựa trên: dân số, can thiệp / tiếp xúc, so sánh / kiểm soát hoặc thiết kế nghiên cứu.
admin
Site Admin
 
Bài viết: 5573
Ngày tham gia: Chủ nhật Tháng 4 17, 2011 12:18 am

Quay về Thông Tin Y Tế

Ai đang trực tuyến?

Đang xem chuyên mục này: Không có thành viên nào đang trực tuyến0 khách