NGHIÊN CỨU BỆNH TIỂU ĐƯỜNG THEO TÂY Y

[admin]

NGHIÊN CỨU BỆNH TIỂU ĐƯỜNG THEO TÂY Y

Dịch tễ học

Ở Anh khoảng 1,6 triệu người bị bệnh tiểu đường. Tại Hoa Kỳ, số người bị bệnh tiểu đường tăng từ 5,3% năm 1997 lên 6,5% năm 2003 và tiếp tục tăng rất nhanh. Người tuổi trên 65 bị bệnh tiểu đường gấp hai lần người tuổi 45–54.
Tại Việt Nam, trong 4 thành phố lớn Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, tỷ lệ bệnh tiểu đường là 4%, riêng quận Hoàn Kiếm (Hà Nội) lên tới 7%. Phần lớn người bệnh phát hiện và điều trị muộn, hệ thống dự phòng, phát hiện bệnh sớm nhưng chưa hoàn thiện. Vì vậy, mỗi năm có trên 70% bệnh nhân không được phát hiện và điều trị. Tỷ lệ mang bệnh tiểu đường ở lứa tuổi 30-64 là 2,7%, vùng đồng bằng, ven biển. Hiện trên thế giới ước lượng có hơn 190 triệu người mắc bệnh tiểu đường và số này tiếp tục tăng lên. Ước tính đến năm 2010, trên thế giới có 221 triệu người mắc bệnh tiểu đường. Năm 2025 sẽ lên tới 330 triệu người (gần 6% dân số toàn cầu). Tỷ lệ bệnh tăng lên ở các nước phát triển là 42%, nhưng ở các nước đang phát triển (như Việt Nam) sẽ là 170%

Phân loại
Bệnh tiểu đường có hai thể bệnh chính: Bệnh tiểu đường loại 1 do tụy tạng không tiết insulin, và loại 2 do tiết giảm insulin và đề kháng insulin.

Loại 1 (Typ 1)
Khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân Bệnh tiểu đường thuộc loại 1, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi (<20T). Các triệu chứng thường khởi phát đột ngột và tiến triển nhanh nếu không điều trị. Giai đoạn toàn phát có tình trạng thiếu insulin tuyệt đối gây tăng đường huyết và nhiễm Ceton.
Những triệu chứng điển hình của Bệnh tiểu đường loại 1 là : ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều (4 nhiều ), mờ mắt, dị cảm và sụt cân, trẻ em chậm phát triển và dễ bị nhiễm trùng.

Loại 2 (Typ 2)
Bệnh tiểu đường loại 2 chiếm khoảng 90-95% trong tổng số bệnh nhân bệnh tiểu đường, thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí cả lứa tuổi thanh thiếu niên. Bệnh nhân thường ít có triệu chứng và thường chỉ được phát hiện bởi các triệu chứng của biến chứng, hoặc chỉ được phát hiện tình cờ khi đi xét nghiệm máu trước khi mổ hoặc khi có biến chứng như nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não; khi bị nhiễm trùng da kéo dài; bệnh nhân nữ hay bị ngứa vùng do nhiễm nấm âm hộ; bệnh nhân nam bị liệt dương.
Bệnh tiểu đường do thai nghén
Tỷ lệ bệnh tiểu đường trong thai kỳ chiếm 3-5% số thai nghén; phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ.

Triệu chứng

Các triệu chứng thường thấy là tiểu nhiều, ăn nhiều, uống nhiều, sụt cân nhanh là các triệu chứng thấy ở cả hai loại.
Lượng nước tiểu thường từ 3-4 lít hoặc hơn trong 24 giờ, nước trong, khi khô thường để lại vết bẩn hoặc mảng trắng.
Tiểu dầm ban đêm do đa niệu có thể là dấu hiệu khởi phát của bệnh tiểu đường ở trẻ nhỏ.
Với bệnh nhân bệnh tiểu đường loại 2 thường không có bất kỳ triệu chứng nào ở giai đoạn đầu và vì vậy bệnh thường chẩn đoán muộn khoảng 7-10 năm (chỉ có cách kiểm tra đường máu cho phép chẩn đoán được ở giai đoạn này).

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh tiểu đường bằng định lượng đường máu huyết tương:
Bệnh tiểu đường: đường máu lúc đói ≥ 126mg/dl (≥ 7 mmol/l) thử ít nhất 2 lần liên tiếp.
Đường máu sau ăn hoặc bất kỳ ≥ 200mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).
Người có mức đường máu lúc đói từ 5,6-6,9 mmol/l được gọi là những người có "rối loạn dung nạp đường khi đói". Những người này tuy chưa được xếp vào nhóm bệnh nhân bệnh tiểu đường, nhưng cũng không được coi là "bình thường" vì theo thời gian, rất nhiều người người "rối loạn dung nạp đường khi đói" sẽ tiến triển thành bệnh tiểu đường thực sự nếu không có lối sống tốt. Mặt khác, người ta cũng ghi nhận rằng những người có "rối loạn dung nạp đường khi đói" bị gia tăng khả năng mắc các bệnh về tim mạch, đột quị hơn những người có mức đường máu < 5,5 mmol/l.
Đôi khi các bác sỹ muốn chẩn đoán sớm bệnh bệnh tiểu đường hơn nữa bằng cách cho uống đường glucose làm bộc lộ những trường hợp bệnh tiểu đường nhẹ mà thử máu theo cách thông thường không đủ tin cậy để chẩn đoán. Cách đó gọi là "test dung nạp glucose bằng đường uống".

Test này được thực hiện như sau:
Điều kiện: ăn 3 ngày liền đủ lượng carbonhydrat (> 200g/ngày), không dùng thuốc làm tăng đường máu, đường máu lúc đói bình thường, không bị stress.

Thực hiện: nhịn đói 12 giờ, uống 75 gam đường glucose trong 250ml nước (không nóng - không lạnh). Định lượng đường máu sau 2 giờ.

Đọc kết quả: ‘Test dung nạp glucose đường uống’:
Nếu đường máu 2 giờ sau uống đường glucose ≥11,1mmol/l: chẩn đoán bệnh tiểu đường; nếu đường máu 2 giờ sau uống đường glucose ≥7,8 mmol/l nhưng < 11,1 mmol/l: những người này được xếp loại giảm dung nạp đường glucose. Người mắc giảm dung nạp đường glucose không những có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh tiểu đường sau này, mà còn tăng nguy cơ mắc các bệnh tim-mạch như tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não.

Định lượng đường niệu: chỉ có giá trị rất hãn hữu trong việc theo dõi đối với bản thân bệnh nhân ngoại trú. Không dùng để chẩn đoán bệnh.

Các xét nghiệm bổ sung: sau khi được chẩn đoán xác định và làm những xét nghiệm theo dõi thường kỳ (1-2lần/năm) để thăm dò các biến chứng mạn tính và để theo dõi điều trị:

Khám lâm sàng: lưu ý kiểm tra cân nặng, huyết áp, bắt mạch ngoại biên và so sánh nhiệt độ da, khám bàn chân, khám thần kinh bao gồm thăm dò cảm giác sâu bằng âm thoa. Khám mắt: phát hiện và đánh giá tiến triển bệnh lý võng mạc.

Xét nghiệm: đặc biệt lưu ý creatinin, mỡ máu, microalbumin niệu (bình thường < 30 mg/ngày) hoặc định lượng protein niệu. Đo điện tim nhằm phát hiện sớm các biểu hiện thiếu máu cơ tim. Soi đáy mắt..
Định lượng HbA1 hoặc HbA1c: đánh giá hồi cứu tình trạng đường máu 2-3 tháng gần đây. Đường máu cân bằng tốt nếu HbA1c < 6,5%.
Trong một số tình huống (không phải là xét nghiệm thường qui):

Fructosamin: cho biết đường máu trung bình 2 tuần gần đây, có nhiều lợi ích trong trường hợp người mắc bệnh tiểu đường đang mang thai. Nếu đường máu cân bằng tốt, kết quả < 285 mmol/l.
Peptid C (một phần của pro-insulin): cho phép đánh giá chức năng tế bào bêta tụy.

Điều trị

Luôn theo dõi tình trạng bệnh
Những người bị bệnh nên có sẵn máy đo đường huyết cá nhân tại nhà để có thể tiện việc theo dõi bệnh tình. Nếu thấy có những chuyển biến bất thường thì nên đến ngay bác sỹ, không nên tự điều trị.

Lối sống và thái độ ăn uống
Chế độ ăn tốt cho bất kỳ người bệnh tiểu đường cũng cần thoả mãn các yếu tố cơ bản sau:
• Đủ chất Đạm - Béo - Bột - Đường - Vitamin - Muối khoáng - Nước với khối lượng hợp lý.
• Không làm tăng đường máu nhiều sau ăn.
• Không làm hạ đường máu lúc xa bữa ăn.
• Duy trì được hoạt động thể lực bình thường hàng ngày.
• Duy trì được cân nặng ở mức cân nặng lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý.
• Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, suy thận ...
• Phù hợp tập quán ăn uống của địa dư, dân tộc của bản thân và gia đình.
• Đơn giản và không quá đắt tiền.
• Không nên thay đổi quá nhanh và nhiều cơ cấu cũng như là khối lượng của các bữa ăn.

Thuốc điều trị
Insulin (dùng cho dạng typ1)

Căn cứ vào tác dụng, giới chuyên môn chia ra 03 nhóm:
-Insulin tác dụng nhanh: gồm Insulin hydrochlorid, nhũ dịch Insulin-kẽm
-Insulin tác dụng trung bình: Isophan Insulin, Lente Insulin
-Insulin tác dụng chậm: Insulin Protamin kẽm, Insulin kẽm tác dụng chậm Insulin được chỉ định dùng cho bệnh nhân bệnh tiểu đường thuộc Typ1, nó chỉ dùng cho bệnh nhân bệnh tiểu đường typ2 khi đã thay đổi chế độ ăn, luyện tập và dùng các thuốc điều trị bệnh tiểu đường tổng hợp mà không hiệu quả
-Phản ứng phụ của Insulin: Dị ứng (sau khi tiêm lần đầu hoặc nhiều lần tiêm), hạ Glucose máu (thường gặp khi tiêm quá liều), Phản ứng tại chỗ tiêm (ngứa, đau, cứng vùng tiêm).Do gây rối loạn chuyển hóa mỡ tại vùng tiêm, tăng sinh mỡ dễ gây u mỡ, giảm sẽ gây xơ cứng (khó tiêm, đau)

Thuốc dùng cho dạng typ2
Các dẫn xuất của Sulfonylure, chia làm 02 nhóm:
• Nhóm 1: có tác dụng yếu, gồm - Tolbutamid, Acetohexamid, Tolazamid, Clopropamid
• Nhóm 2: có tác dụng mạnh hơn, gồm - Glibenclamid, Glipizid, Gliclazid

Ngoài ra có thể sử dụng sản phẩm Tainsulin với chiết suất từ cây Dây Thìa Canh - Đề tài Nghiên cứu cấp Bộ của Tiến sỹ Trần Văn Ơn, chủ nhiệm bộ môn Thực vật trường ĐH Dược Hà Nội để phòng và hỗ trợ trong việc điều trị bệnh tiểu đường. Các nhóm trên có tác dụng hạ đường huyết do ngăn cản tế bào tuyến tụy tạo ra Glucagon và kích thích tế bào Beta ở tuy tiết ra Insulin
• Phản ứng phụ khi dùng: hạ Glucose máu, dị ứng, rối loạn tiêu hóa, tan máu, mất bạch cầu hạt.

Biến chứng
• Toan xêtôn do bệnh tiểu đường
• Suy thận
• Bệnh võng mạc
• Hoại thư
• Nhiễm khuẩn

DỊCH TỄ HỌC

Tần xuất bị khoảng 1 lần bị Toan xêtôn (TXT) do bệnh tiểu đường / 10 000 dân/ năm. Khi xem xét quần thể bệnh nhân bệnh tiểu đường, tần suất này là 46 lần gặp/ 10 000 người bệnh tiểu đường. Tuổi trung bình bị tình trạng này khoảng 45.
Tăng tần suất bị Toan xêtôn xẩy ra trong thời gian mùa lạnh cũng đã được ghi nhận: 43% các nhập viện xẩy ra trong thời gian từ tháng 11 đến tháng 2. Tình trạng này được giải thích là có liên quan với sự thường gặp các nhiễm khuẩn đường hô hấp trong thời gian này. Tỷ lệ tử vong của tình trạng Toan xêtôn do bệnh tiểu đường vẫn trong khoảng 5-10% từ nhiều năm nay. Tỷ lệ này tăng theo tuổi của bệnh nhân và phụ thuộc nhiều vào bệnh lý phối hợp hơn là vào bản thân tình trạng Toan xêtôn do bệnh tiểu đường

SINH LÝ BỆNH VÀ CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT

1. Tình trạng thiếu hụt Insulin
Thiếu hụt insulin là hiện tượng chính, cần và đủ để khởi phát một đợt Toan xêtôn do bệnh tiểu đường.
Tăng đường huyết (TĐH) là hậu quả của tình trạng giảm hấp thu và oxy hóa của glucose ở ngoại vi và tăng sản xuất glucose của gan do hoạt hóa quá trình phân huỷ và tân tạo glycogen. Tăng tạo ceton có liên quan với tình trạng tăng phân hủy mỡ và tăng chuyển đổi các acid béo tự do thành thể cetonic ở gan. Sử dụng ngoại vi của các thành phần này bị suy giảm do tình trạng thiếu insulin.
Tình trạng thiếu insulin gây một biến đổi về tỷ lệ insulin /glucagon. Biến đổi tỷ lệ này sẽ kích thích quá trình tạo ceton, cũng như quá trình tân tạo glycogen và phân hủy glycogen. Các tác động trên gan này của glucagon chỉ có thể được biểu hiện khi không có insulin. TĐH gây nên một tăng bài niệu thẩm thấu với hậu quả gây mất nước, natri và kali, tình trạng tăng ceton gây ra nhiễm toan chuyển hóa.

2. Tăng các hormon gây tăng đường huyết:
Có thể làm nặng thêm nữa hậu quả của tình trạng thiếu insulin song không thể gây ra toàn bộ bệnh cảnh nhiễm TXT. Trong phản ứng sau khi bị một đả kích cấp tính, được tái tạo ra bằng cách truyền đồng thời catecholamine, cortisol và glucagon. Người ta thấy có tình trạng TĐH song không có tăng ceton máu.

3. Các tình huống khởi phát
Các tình huống khởi phát TXT do bệnh tiểu đường luôn đi kèm với tình trạng thiếu inslin tuyệt đối hay tương đối.

Các nguyên nhân thiếu hụt insulin (Theo Walker Metal. 1989)
1. Thiếu insulin tuyệt đối • Bộc lộ của một bệnh bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin • Ngừng điều trị insulin • Kỹ thuật tiêm insulin không đúng
2. Thiếu insulin tương đối • Bệnh lý cấp tính - Nhiễm khuẩn - Chấn thương và/ hay phẫu thuật - Viêm tụy cấp - Bệnh lý mạch máu + NMCT + TBMMN • Bệnh nội tiết: Pheocromocytome; cường giáp, cường năng tuyến thượng thận • Có thai • Do thuốc - Điều trị bằng corticoid - Dùng chất giống adrenargic Đôi khi không một nguyên nhân nào được tìm thấy và vai trò của yếu tố tâm thần được đề cập

Sinh lý bệnh tóm lược của Toan xêtôn do bệnh tiểu đường

Thiếu inssulin  Tăng các hormon gây TĐH
Giảm sử dụng glucose ngoại vi Tăng phân hủy lipid

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Bệnh cảnh kinh điển
Kết hợp tình trạng mệt mỏi, các dấu hiệu kiệt nước (khát, khô da và niêm mạc), thở nhanh, các rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, đau bụng) và tình trạng ngủ gà. Có mùi aceton trong hơi thở được mô tả như mùi táo thối (dấu hiệu này được các thày thuốc khám và đánh giá rất khác nhau). Xuất hiện mùi này do tình trạng thải bỏ sản phẩm aceton có nguồn gốc từ acetoacetat qua phổi. Thân nhiệt hiếm khi tăng, thường là bình thường thậm chí hơi giảm do tình trạng giãn mạch ngoài da. Biểu hiện giảm thân nhiệt được thấy trong 10% các ca và được coi là một dấu hiệu tiên lượng xấu.
Bệnh cảnh lâm sàng đôi khi không điển hình
Khi các dấu hiệu sau chiếm ưu thế, cần xét tới có bệnh lý phối hợp hay không - Tụt HA trong nhiễm TXT được điều chỉnh dễ dàng bằng cách truyền dịch. Nếu vẫn tiếp tục thấy có tình trạng tụt HA và nhất là khi có tình trạng sốc, cần xem xét tới nguyên nhân khởi phát khác ngoài tình trạng nhiễm TXT. - Các rối loạn tâm thần (tình trạng lú lẫn, chậm chạp) chỉ gặp ở 30- 40% các bệnh nhân. Các rối loạn nặng ý thức (cho phép gọi là hôn mê nhiễm TXT) chỉ được thấy ở 10% các bệnh nhân. Tình trạng này có liên quan với độ thẩm thấu máu mà không liên quan với nhiễm toan. - Đau bụng dữ dội được thấy trong 22% các ca, có thể đặt ra vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và có liên quan chủ yếu với các bệnh nhân trẻ. Không có mối liên quan giữa mức tăng đường huyết và tình trạng đau bụng này. Ở các bệnh nhân > 40 tuổi, luôn cần tìm một nguyên nhân nền (viêm phúc mạc, viêm thận bể thận)
Sinh lý bệnh các biểu hiện lâm sàng của Toan xêtôn do bệnh tiểu đường

CÁC BẤT THƯỜNG HẬU QUẢ TRÊN LÂM SÀNG

Tăng ĐH và đường niệu Hội chứng uống nhiều đái nhiều Suy nhược, gày sút nhanh Mất nước Tụt HA Nhiễm toan Tăng thông khí giãn mạch da và giảm thân nhiệt Tăng ceton máu Buồn nôn, nôn, đau bụng Tăng áp lực thẩm thấu máu Rối loạn ý thức Thiếu hụt kali Chuột rút Liệt ruột
Các dữ liệu về tiền sử
Rất quan trọng vì 80% người bệnh tiểu đường đã được phát hiện. Cho nên trên các bệnh nhân này cần nghi vấn có tình trạng nhiễm TXT một cách hệ thống .
Xác định chẩn đoán
Dễ được thực hiện ngay trên lâm sàng khi thấy có tam chứng: Thở nhanh + Ceton niệu (+) mạnh + Đường niệu (+) mạnh
Các tiêu chuẩn chẩn đoán Toan xêtôn do bệnh tiểu đường

THEO KITABCHI THEO RIVES pH < 7,30 <7,35 HCO3 <15 mmol/l <22 mmol/l Đường huyết >2,5 g/l > 3 g/l Cetôn niệu  3+ Rõ rệt

Các xét nghiệm cận lâm sàng cần được nhận định chính xác
- Phát hiện cetôn niệu đôi khi chỉ dương tính nhẹ do chất phản ứng được sử dụng (Acetest, Ketodiastix) chỉ phát hiện được thành phần aceto-acetat. Tỷ lệ bêta hydroxy butirat/ aceto acetat trong máu thường có giá trị biến đổi trong khoảng 2-3. Trong quá trình điều trị, tình trạng cân bằng giữa hai thể cetonic này xẩy ra với tăng trở lại nồng độ aceto-acetat và gây một tăng nghịch thường và tạm thời ceton niệu. - Creatinin máu được định lượng bằng máy phân tích tự động theo phương pháp đo màu mà trong phương pháp này, thể cetonic có thể gây tác động giao thoa. Creatin máu bị tăng lên giả tạo và không phản ánh chính xác chức năng thận. - Con số bạch cầu thường tăng lên do tác động của tình trạng cô đặc máu và do tăng bài xuất cortisol và catecholamin. - Tăng CPK, transaminase và amylase với giải thích tình trạng này còn chưa thật rõ ràng và không có ý nghĩa đặc biệt. Vì vậy tình trạng tăng amylase máu này không đồng nghĩa là bệnh nhân bị viêm tụy và thêm vào là bệnh nhân luôn có tăng isoenzym nguồn gốc nước bọt.

Hai chẩn đoán cần được thảo luận
- Nhiễm toan xêtôn do rượu: Xẩy ra trên một người nghiện rượu nặng gần đây tạm ngừng uống rượu và không ăn uống gì. Các rối loạn tiêu hóa chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng. Đôi khi khó phân biệt một TXT với tình trạng ĐH hơi cao với tình trạng TXT do rượu có mức ĐH cao.
- Kết hợp TĐH và toan chuyển hóa : Không đồng nghĩa là có Toan xêtôn do bệnh tiểu đường
. Trong trường hợp bị tác nhân đả kích nặng (nhiễm khuẩn, chấn thương) có tình trạng TĐH

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Điều trị bằng insulin

Rất thường thấy nồng độ đường huyết của bệnh nhân trong khoảng 17-33 mmol/l. Một xét nghiệm ĐH gần như bình thường cũng có thể gặp khi tình trạng nhiễm TXT xẩy ra trên một bệnh nhân đang được điều trị bằng cách truyền insulin dưới da liên tục. Ngược lại, một nồng độ ĐH rất cao có thể gặp khi có tình trạng kiệt nước nặng với thiểu niệu.... Ngay từ đầu những năm 1970, liều cao insulin đã được sử dụng : 50->100 U hàng giờ hay 2h/ lần. Sử dụng liều cao này dựa trên cơ sở là bệnh nhân có tình trạng kháng insulin. Điều trị này có nguy cơ gây tích lũy thuốc và gây hạ đường huyết thứ phát. Hiện nay các nghiên cứu đã chứng minh là có thể chữa khỏi tình trạng TXT với liều insulin rất thấp chỉ khoảng 5->10 U/h. Liều này vẫn hãy còn cao hơn so với nhu cầu sinh lý, chứng tỏ một thực tế là có tình trạng kháng insulin trong nhiễm Toan xêtôn do bệnh tiểu đường . Trong khi hiệu quả của dùng Insulin đường truyền tĩnh mạch liên tục, tiêm bắp hay tiêm dưới da là tương đương nhau, nhưng người ta thường sử dụng đường tĩnh mạch do xét tới các khó khăn có thể xẩy ra trong hấp thu insulin trên các bệnh nhân bị kiệt nước. Khi ĐH không hạ xuống khi điều trị, trước khi quy kết là do liều insulin không thỏa đáng, cần phải đi tìm một biến chứng thêm vào mà nhất là nhiễm khuẩn hay bệnh nhân có tình trạng thiểu niệu hay vô niệu là một yếu tố chính gây tăng kéo dài đường huyết
Trong thực hành, bệnh nhân cần tiêm một liều bolus là 0,1->0,15 U/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,1 U/kg/h cho tới khi ĐH đạt tới mức 17mmol/l, tại mức ĐH này liều insulin truyền có thể được hạ xuống. Mức ĐH này thường đạt được sau khoảng 4h, tốc độ giảm ĐH đều đặn trong khoảng 4-5mmol/l/h. Thời điểm này có thể được dự kiến bằng cách xác định một đường biểu diễn từ 3 lần định lượng ĐH đầu tiên.
Nếu ĐH gần ở mức bình thường, khẩu phần glucid phải được bắt đầu sớm hơn. Thực tế là, bình thường hóa ĐH không đồng nghĩa là khỏi tình trạng nhiễm TXT do tình trạng bình thường hóa ĐH này xuất hiện trước khi hết tình trạng tăng ceton và bình thường hóa dự trữ kiềm. Insulin, không thể thiếu để làm hết tình trạng tăng ceton, cần phải được tiếp tục cùng lúc cung cấp khẩu phần glucid để tránh xẩy ra hạ ĐH.

Cân bằng nước và điện giải

Nước và natri
Khi có tình trạng tăng bài niệu thẩm thấu, nước tiểu chứa khoảng 69->90 mmol/l natri, lượng này biểu hiện một tình trạng mất natri vào khoảng 4->5g NaCl/l. Vì vậy, đối với 2l nước tiểu bị mất, tình trạng thiếu hụt có thể được bồi phụ bằng 1l nước và 1l dung dịch muối sinh lý. Tình trạng thiếu hụt chiếm ưu thế là đối với dịch khu vực ngoài tế bào, song cũng thấy có thiếu hụt đối với nước tự do liên quan với tình trạng tăng độ thẩm thấu. Giảm thể tích ngoài tế bào được biểu hiện bằng tăng các protein, hematocrit và ure. Khi tình trạng kiệt nước rất trầm trọng sẽ gây nên tình trạng suy thận với thiểu niệu hay vô niệu và tình trạng giảm thể tích máu. Ngừng bài niệu dẫn tới gia tăng mạnh ĐH mà tình trạng gia tăng này có liên quan với nồng độ urê. Thiếu hụt nước gây tăng độ thẩm thấu thường là ở mức độ vừa trong khoảng 300->320 mosmol/kg, song tình trạng tăng này có thể vượt trên 350 mosmol/kg. Mặc dù có thiếu hụt nước, nồng độ natri máu đo được thường thấy bình thường hay hơi hạ thấp, do tăng ĐH tạo nên tình trạng tăng tính thẩm thấu và gây kéo nước từ khu vực tế bào ra khu vực dịch ngoài tế bào, vì vậy gây nên một giảm natri máu. Natri máu được điều chỉnh được tính toán theo công thức của Karz trong đó ĐH được biểu diễn theo đơn vị g/l. Natri máu đã được điều chỉnh này bình thường hay tăng cao, có liên quan với độ thẩm thấu máu. Natri được điều chỉnh = Natri đo được + (ĐH (g/l) –1) x 1,6 Lượng nước và natri bị mất trong quá trình bị nhiễm TXT do ĐTĐ trên một người lớn từ 5 đến 10l nước và từ 400 đến 700 mmol natri. Thiếu hụt nước chiếm khoảng 100 ml/kg. Thái độ xử trí hợp lý nhất là tiến hành bội phụ lượng nước và natri bị mất và dùng khoảng 100 ml/kg nước với 4 hay 5 g/l NaCl. Các bồi phụ này bảo đảm cùng lúc điều chỉnh lại tình trạng thiếu hụt nước và thiếu hụt natri với tái hồi lại các thể tích trong và ngoài tế bào. Điều chỉnh như trên được tiến hành trong vòng 24h cộng thêm với các nhu cầu bình thường về nước và natri. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả khuyến cáo một khẩu phần ban đầu bằng dung dịch muối sinh lý để duy trì hay tái hồi HA động mạch, thể tích máu và lưu lượng nước tiểu: 1-3 l dung dịch NaCl 0,9% được dùng trong vòng 3h đầu, sau 3h, dung dịch glucose 5% bắt đầu được dùng, với cơ sở là khoảng 3l /24h, trừ khi ĐH vẫn còn rất cao. Điều chỉnh lại tình trạng thiếu hụt muối nước được tiến hành chậm hơn bằng cách dùng dung dịch muối sinh lý (0,9%) hay dung dịch nửa muối (0,45%) tùy theo độ thẩm thấu máu. Cách điều chỉnh này đòi hỏi bổ sung thêm 2-4l mà một nửa lượng này phải được dùng trong vòng 8h đầu và thể tích còn lại trong vòng 16h sau. Phác đồ này được tính toán đối với một đối tượng nặng 70kg. Phác đồ này có thể được biến đổi tùy theo trọng lượng, có kèm theo hay không tình trạng suy tim và tiến triển trong quá trình điều trị. Tiếp tục tồn tại một tụt HA không điều chỉnh được bằng dung dịch muối sinh lý hiếm gặp và có thể đòi hỏi phải dùng các dung dịch keo. Dùng dung dịch này một cách hệ thống hơn còn đang gây tranh cãi

Kali
Trong qúa trình nhiễm TXT, thấy có tình trạng thiếu hụt kali quan trọng từ 3->6 mmol/kg và thậm chí có thể tới mức 10 mmol/kg. Tình trạng này biểu hiện trên một người lớn có trọng lượng trung bình một thiếu hụt kali khoảng 250->600 mmol. Thiếu hụt chủ yếu có nguồn gốc mất qua nước tiểu, có thể bị nặng thêm lên do tình trạng nôn. Mặc dù có tình trạng thiếu hụt như vậy, kali máu rất thường thấy trong mức bình thường, thậm chí đôi khi còn tăng cao (22% các trường hợp), rất hiếm khi bị hạ thấp (4% các trường hợp) và như vậy biểu hiện một tình trạng thiếu hụt quan trọng. Nhiều yếu tố có thể giải thích tình trạng kali máu bình thường hay tăng cao này (trong khi có thiếu hụt trầm trọng tổng kho kali của cơ thể). Một số yếu tố đóng vai trò thứ yếu: suy thận, tình trạng mất nước gây cô đặc máu tăng bài tiết glucgon, tăng dị hóa tế bào và tăng ĐH. Vai trò của toan chuyển hóa từ lâu được thấy. Vì vậy, cần phải dùng kali trong quá trình điều trị nhiễm TXT với theo dõi kali máu và bệnh tiểu đường. Khi kali máu < 5,5 mmol/l và bệnh nhân không vô niệu, phải dùng ngay kali từ khi bắt đầu điều trị. Trong trường hợp ngược lại, cần bảo đảm là bệnh nhân vẫn còn tình trạng bài niệu. Với kali máu trong khoảng 4->5 mmol/l, lượng nhập kali lúc bắt đầu là 15->20 mmol /h (tức là 1g KCl /h), người ta có thể tăng liều kali tới 30 hay 40 mmol/h (2g KCl /h) trong trường hợp có giảm kali máu ngay từ đầu. Kali có thể được hòa lẫn với các dung dịch truyền hay dùng qua xơ ranh điện qua một catheter tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp cần truyền với lưu lượng cao. Nhu cầu kali sẽ giảm xuống sau 12h đầu. Trung bình, lượng kali cần cung cấp trong 24h đầu dao động trong khoảng 10 đến 30 g KCl. 2.3. Phospho Có tình trạng mất phospho liên quan với tăng bài niệu thẩm thấu và tăng dị hóa tế bào. Mặc dù vậy, phospho máu của bệnh nhân lúc nhập viện rất thường thấy bị tăng cao (trong 77->95% các ca tùy theo nghiên cứu). Tình trạng tăng phospho máu này là hậu quả của các chuyển động xuyên màng tế bào gây nên bởi tình trạng tăng ĐH và do có mặt các thể cetonic. Trong quá trình điều trị, có tình trạng giảm nhanh và quan trọng của phospho do ion này chạy vào trong tế bào dưới tác động của liệu pháp insulin và phục hồi lại chuyển hóa glucid. Tình trạng giảm phospho máu này đã bị quy kết gây nhiều nguy cơ tiềm tàng: tan máu, rhabdomyolyse, suy tim, rối loạn ý thức, giảm oxy tổ chức do tăng ái tính của oxy đối với hemoglobin liên quan với giảm 2/3 DPG. Lợi ích của việc bổ sung phospho đã không thể chứng minh được trong các nghiên cứu có kiểm soát. Dùng thêm phospho trong quá trình bị nhiễm TXT có thể được coi là vô ích và thậm chí còn nguy hiểm. Tăng phospho máu lúc ban đầu và giảm phospho máu thứ phát chủ yếu phản ánh các rối loạn phân bố qua tế bào của phospho hơn là các biến đổi bilan bên ngoài của phospho.

Cân bằng toan-kiềm

Nhiễm TXT về kinh điển gây ra tình trạng toan chuyển hóa với tăng khoảng trống anion. Tăng các anion không định lượng được (ở đây là các thể cetonic) đi kèm với tình trạng giảm song hành các bicarbonat. Khoảng trống anion được tính toán theo công thức sau: TA = (Na+ + K+ ) – (Cl- + HCO3 -) với giá trị bình thường là 16. Trong trường hợp toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng cao, tỷ lệ TA/ HCO3 bằng 1, với  TA = TA đo được –16 và  HCO3- = 27 (Bicarbonat bình thường) – HCO3- đo được Trên một quần thể các bệnh nhân bị nhiễm TXT, tỷ lệ này khi nhập viện thực tế là gần bằng 1 hay < 1 đôi chút song có thể thấy có các biến đổi trong khoảng giá trị 0->2. Nhiễm Toan xêtôn do bệnh tiểu đường như vậy bao gồm lúc đầu 2 typ nhiễm toan chuyển hóa. Một loại có tăng khoảng trống anion, một loại kia có tăng clo máu, với tất cả các thể trung gian có thể gặp song một tiến triển hằng định trong quá trình điều trị sang kiểu nhiễm toan thứ hai (tăng clo máu). Chính là chức năng thận sẽ quyết định kiểu nhiễm toan chuyển hóa được thấy khi nhập viện. Khi nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion, tình trạng cô đặc máu quan trọng hơn một cách đáng kể và chức năng thận bị biến đổi có ý nghĩa hơn là trong các nhiễm toan tăng clo máu. Tốc độ điều chỉnh lại tình trạng toan hóa cũng khác biệt, nhanh hơn trong trường hợp nhiễm toan với tăng khoảng trống anion do điều trị bằng insulin cho phép một tình trạng chuyển hóa nhanh các thể cetonic với tân tạo các ion bicarbonat. Trái lại, trong trường hợp nhiễm toan tăng clo máu, điều chỉnh chậm hơn do các thể cetonic được loại trừ trong nước tiểu nên có lưu lượng bị hạn chế.
Các tác động của tình trạng toan hóa rất đa dạng song mức độ của nó, thậm chí hậu qủa đích thực của tình trạng này cần thảo luận. Các tác dụng có hại chính được biết của tình trạng nhiễm toan bao gồm: Làm giảm tính co bóp của cơ tim, giảm ngưỡng xuất hiện các loạn nhịp, dãn mạch ngoại vi và giảm tác dụng của insulin. Vì vậy, dường như việc làm kiềm hóa là hợp lý song nó cũng bị quy kết là gây có tác dụng có hại: Giảm kali máu, đẩy dịch sang trái đường phân ly của hemoglobin với tình trạng toan hóa tổ chức, nhiễm toan nghịch thường dịch não tủy và toan hóa nghịch thường bên trong tế bào. Thực tế là dùng bicarbonat làm sản sinh chất khí carbonic, và chất này sẽ khuếch tán sang dịch não tủy và tế bào nhanh hơn là sự khuếch tán của bicarbonat. Tại não, các giả thuyết được đề xuất để cắt nghĩa tại sao xuất hiện tình trạng phù não trong quá trình điều trị.
Trước các tính chất không chắc chắn giữa lợi ích và nguy cơ của tình trạng kiềm hóa, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện. Bằng nghiên cứu hồi cứu, Lever đã nhận xét thấy một tiến triển giống hệt nhau trong ĐH, pH và bicarbonat trong hai nhóm bệnh nhân được điều trị và không được điều trị bằng bicarbonat. Tác giả cũng ghi nhận một tiến triển giống hệt trong các thông số sinh hóa trên các bệnh nhân được điều trị và không được điều trị bằng bicarbonat trong hai đợt nhiễm TXT khác biệt. Nghiên cứu hồi cứu của Bouachour không cung cấp bằng chứng sự khác biệt trong tốc độ điều chỉnh pH, giảm các anion không định lượng được và tiến triển của ĐH trong hai nhóm bệnh nhân được dùng và không dùng bicarbonat. Trái lại, lượng kali cần dùng nhiều hơn đối với nhóm được chỉ định kiềm hóa. Nghiên cứu tiền cứu của Morris tiến hành theo dõi cân bằng toan kiềm trong máu và dịch não tủy trên các bệnh nhân có pH > 6,9. Tình trạng toan nghịch thường không được quan sát trên các bệnh nhân được dùng bicarbonat. Trong máu, tiến triển cho thấy giống hệt nhau đối với pH, ĐH, thể cetonic và bicarbonat. Tóm tắt lại, cho tới hiện tại, không có nghiên cứu nào chứng minh được lợi ích của điều trị kiềm hóa ở giai đoạn bắt đầu điều trị nhiễm Toan xêtôn do bệnh tiểu đường. Chỉ các bệnh nhân có lẽ có ích lợi khi được điều trị kiềm hóa và có chỉ định dùng kiềm đó là các bệnh nhân có pH rất thấp <6,9. Ở mức pH này có tình trạng đáp ứng thông khí tối đa với paCO2 trong khoảng 12->13 mmHg. Khi pH giảm xuống hơn nữa, paCO2 tăng lên một cách nghịch thường, chứng tỏ tình trạng giảm điều chỉnh bằng thông khí đối với toan chuyển hóa và tình trạng này, với các cơ chế còn chưa được biết chính xác như: tăng khoảng chết hô hấp, tăng tiêu thụ năng lượng liên quan với thông khí, tác dụng gây ức chế trung ương của tình trạng nhiễm toan. Trong tình trạng này, kiềm hóa quá mức có thể gây nên một gia tăng đột ngột PaCO2 trên một cơ thể không còn dự trữ hô hấp và gây một nhiễm toan hỗn hợp nặng. Ngay cả những người ủng hộ cho điều trị kiềm hóa cũng khuyến cáo là rất thận trọng trên các bệnh nhân có tình trạng sốc tiềm tàng hay rõ rệt. Kiềm hóa cho các bệnh nhân có pH rất thấp vẫn còn rất gây tranh luận. Trong một tình huống tương tự, nhiễm toan chuyển hóa do acid hữu cơ, nhiễm toan lactic, kiềm hóa được chứng minh là không có hiệu quả để điều chỉnh các bất thường huyết động.
Ngược lại với giai đoạn ban đầu này, khi việc kiềm hóa dường như là vô ích, thậm chí là không hợp lý và nguy hiểm, toan hóa do tăng clo máu xuất hiện thứ phát có lẽ có chỉ định kiềm hóa. Thực tế là điều này là hợp lý, ít nguy hiểm (dự trữ hô hấp thỏa đáng) song lợi ích của nó ở giai đoạn này hạn chế do đã có cải thiện đáng kể trong pH máu. Như vậy Chỉ tình trạng toan chuyển hóa kéo dài mặc dù một điều trị được tiến hành tốt có lẽ cần tiến hành điều trị kiềm hóa một cách thận trọng và phải được theo dõi sát.

XỬ TRÍ CÁC NHIỄM TXT DO BỆNH TIỂU ĐƯỜNG TẠI KHOA CẤP CỨU

Nhanh chóng làm chẩn đoán xác định
• Chẩn đoán được gợi ý trên tất cả bệnh nhân bệnh tiểu đường (80% các trường hợp) hay trước một bệnh cảnh lâm sàng gợi ý.
• Trong các tình huống kém điển hình, thực hành thường quy các xét nghiệm nước tiểu bằng giấy thử và ĐH mao mạch có thể cung cấp các bằng chứng quý báu trong định hướng chẩn đoán.
• Trong tình huống nghi vấn (nhiễm toan cetôn do rượu hay tăng đường huyết sau khi bị bệnh lý cấp tính), điều trị bằng insulin sẽ khác biệt, bắt đầu điều trị nên được chậm lại sau vài giờ và ưu tiên tiến hành điều trị triệu chứng.

Điều trị cơ bản
Điều trị này dành cho hầu hết các bệnh nhân với tình trạng không bị đe dọa tức thì: HA động mạch bình thường, ý thức hơi bị biến đổi, không có tình trạng suy hô hấp.
• Đặt và lưu xông dạ dày không được chỉ định hệ thống.
• Chỉ định đặt và lưu xông tiểu khi thấy có cầu bàng quang, rối loạn ý thức hay bệnh nhân không bài niệu sau khi điều trị vài giờ.
• Đặt một catheter tĩnh mạch trung tâm cũng không được tiến hành hệ thống,
• Khám lâm sàng cần được tiến hành một cách hoàn chỉnh và tỷ mỷ, tìm kiếm các hậu quả của nhiễm Toan xêtôn do bệnh tiểu đường và các nguyên nhân khởi phát, nhất là một nhiễm khuẩn (được thấy trong 25 đến 60% các ca) không phải luôn được thấy rõ rệt về phương diện lâm sàng.
• Về phương diện cận lâm sàng, cần làm một số xét nghiệm giúp tìm kiếm một bệnh lý nhiễm khuẩn: cấy máu, chụp X quang phổi, kiểm tra vi khuẩn học nước tiểu...
• Bệnh tiểu đường cần thiết để chứng minh các biểu hiện của tình trạng thiếu hụt kali và tìm kiếm một nhồi máu không đau, nhất là trên một bệnh nhân bệnh tiểu đường có tuổi.
• Thấy có tình trạng đau bụng nặng nề trên một người có tuổi > 40 đặt nghi vấn rất lớn là bệnh nhân bị một bệnh lý nền kết hợp, và là yếu tố khởi phát nhiễm TXT do bệnh tiểu đường. Trong các điều kiện này, bilan phải được hoàn chỉnh bằng một film chụp bụng không chuẩn bị, ECHO bụng và phải tiến hành một theo dõi thật sát.
• Tiến hành điều trị và theo dõi điều trị theo phác đồ. (theo tác giả Umpierrez và khuyến cao của Hội Bệnh tiểu đường Mỹ)
• Một số điểm lưu ý trong khi áp dụng phác đồ điều trị
• Tiến hành điều trị bằng insulin và bồi phụ lại tình trạng mất nước đã được thảo luận. Thành công điều trị phụ thuộc nhiều vào việc áp dụng linh hoạt điều trị và theo dõi liên tục tiến triển hơn là áp dụng cứng nhắc bất kỳ một phác đồ điều trị nào.
• Theo dõi bao gồm xét nghiệm đường máu mao mạch mỗi 2h /lần vào lúc bắt đầu, tìm aceton trong nước tiểu mỗi 4h /lần và các xét nghiệm sinh hoá máu với nhịp độ áp dụng linh hoạt tuỳ theo tiến triển của bệnh. Tuy vậy, có thể khuyên làm ĐGĐ (và xét nghiệm khí máu động mạch nếu cần) trong khoảng giờ thứ 3, 6-8h ; 15-18h và 24h. Các xét nghiệm được làm trong các khoảng thời gian quá gần không cho phép theo dõi các biến đổi do điều trị mang lại.